Флорин Кофар, DDS,1,2 Иоан Барбур, DDS, DT,3,4 Густаву Джордани, DDS,5 Марселу Джордани, DDS,5 Иоана Попп, CDT,2 Габриела Ласку, CDT,2 Эрик Ван Доорен, DDS,6 Тиберю Брату, MD, PhD,7 Маркус Блатц, DMD, PhD8
1 Докторантура по стоматологии университета медицины и фармакологии им. Виктора Бабеша (Тимишоара, Румыния).
2 Частная практика (Тимишоара, Румыния).
3 Кафедра челюстно-лицевой хирургии и имплантологии университета медицины и фармакологии им. Юлию Хациегану (Клуж-Напока, Румыния).
4 Частная практика (Клуж-Напока, Румыния).
5 Частная практика (Сан-Паулу, Бразилия).
6 Частная практика (Антверпен, Бельгия).
7 Кафедра пластической и реконструктивной хирургии университета медицины и фармакологии им. Виктора Бабеша (Тимишоара, Румыния).
8 Заведующий кафедрой профилактической и реставрационной стоматологии, заместитель декана по цифровым инновациям и профессиональному совершенствованию кафедры профилактической и реставрационной стоматологии стоматологического факультета Пенсильванского университета (Филадельфия, Пенсильвания, США).
Цель:
В данной статье представлен отчет о сложном клиническом случае, включающем цифровое планирование лечения и междисциплинарное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение.
Клинические аспекты. Протоколы аналогового диагностического воскового моделирования являются высоко вариабельными, технически сложным и зависящими от исполнителя. Цифровые инструменты моделирования улыбки и планирования лечения упрощают процесс работы благодаря использованию библиотек естественной формы зубов с учетом индивидуальных эстетических и функциональных условий каждого пациента. Обширная информация, собранная в виртуальной модели пациента, и принципиальная схема лечения, сконцентрированная в начальном моделировании, упрощают истинное междисциплинарное планирование и как следствие – проведение лечения на ортодонтическом, хирургическом и ортопедическом этапе.
Заключение. Цифровые протоколы и инструменты моделирования обеспечивают четкие клинические схемы работы с повышенной эффективностью, точностью и предсказуемостью и значительным повышением качества междисциплинарного лечения.
Клиническая значимость. Аналоговые протоколы являются технически сложными и в значительной степени зависят от исполнителя. В то же время, цифровые инструменты моделирования улыбки и планирования лечения обеспечивают возможность междисциплинарного подхода с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Ключевые слова: CAD/CAM, цифровая стоматология, цифровое моделирование улыбки, эстетика, междисциплинарный подход в лечении.
При аналоговом планировании лечения и моделировании конструкции зубного протеза параллельно используют две схемы действий, ориентированных на одну общую цель: функциональную и эстетическую реабилитацию пациента.
Первая последовательная схема применяется при сохранении зубов: по диагностическому восковому моделированию создается прототип как ориентир. При этом возможны различные варианты пространственных изменений в отдельных участках естественных зубов. Успех данной методики зависит от знаний и навыков исполнителя и способности в процессе мануальной работы перенести в физический прототип свое понимание и представление перспективы лечения. По своей природе и с учетом множества сопутствующих переменных данная методика в значительной степени является технически сложной. Кроме того, следует отметить большое влияние фактора исполнителя на этапах планирования, а также непосредственно во время изготовления конструкции. Помимо различного уровня подготовки к междисциплинарному сотрудничеству также следует учесть, что восприятие эстетики и красоты может очень сильно отличаться в зависимости от индивидуальных взглядов и культурных традиций.1–4 В ряде исследований подтвердились значительные различия по данному аспекту между клиницистами, зубными техниками и пациентами. Также отмечалась зависимость от уровня стоматологического образования.5–7
Параллельно планируют ортодонтическую коррекцию.9 Аналогично диагностической постановке зубов при изготовлении полного съемного полного протеза, морфология зубов в процессе планирования и моделирования не учитывается, так как она не будет изменяться. Цель ортодонтического лечения заключается в исправлении положения зубов, а не их формы.
Независимо от применяемых методов решающим фактором успеха в любой ситуации является соответствующее планирование и моделирование результатов лечения. Таким образом, формируется план и общая перспектива лечения для специалистов, сотрудничающих в междисциплинарной среде.
Возможности цифровой стоматологии позволяют изменять способы планирования и моделирования.9–13 Прежде всего, параметры пациента преобразуются в слои данных так называемого «виртуального пациента». Виртуальный пациент формируется из портретных фотографий (сведения о лице; рис. 1), сканированных изображений и фотографий тканей полости рта (сведения о ситуации в полости рта; рис. 2 и 3) и рентгенологических данных (сведения о состоянии костной ткани, корней зубов и подлежащих структур; рис. 4). В виртуальном пациенте сконцентрирована информация, представляющая большую ценность для процесса планирования. В данном случае можно использовать последовательную схему действий, применяемую при полном съемном протезировании, так как аналогичным образом ведется поиск в цифровых библиотеках естественных зубов и зубной морфологии и выполняется диагностическая постановка искусственных зубов согласно лицевым и функциональным параметрам пациента. Это помогает ускорить процесс моделирования конструкции зубных протезов, а также ограничить или даже устранить влияние переменных факторов, характерных для аналогового процесса.
Рис. 1. Фотография пациентки анфас, до лечения
Рис. 2. Ситуация в полости рта
Рис. 3. Сканированное изображение тканей полости рта
Рис. 4. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии
1 | Клинический случай
Пациентка европеоидной расы 27 лет обратилась на прием с основной жалобой на избыточный размер центральных резцов. Общий анамнез не отягощен. При стоматологическом обследовании диагностированы аномалия прикуса II класса 1 подкласса по Энглю с множественными дефектами зубных рядов, дефекты костной и мягких тканей, множественные несостоятельные реставрации, а также кариозные полости. Признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава отсутствовали. Предложенное лечение включало: предшествующее протезированию ортодонтическое лечение с использованием костной опоры для коррекции скелетных нарушений и зубо-альвеолярных аномалий, затем полное протезирование зубных рядов с опорой на зубы и дентальные имплантаты. Предложено два альтернативных плана лечения: первый являлся ортопедическим с протезированием только с опорой на имплантаты. Вторая альтернатива включала ортогнатические хирургические операции на обеих челюстях и последующее полное протезирование зубных рядов.
Пациентка воспринимала центральные резцы как слишком крупные по ряду причин. В некоторых случаях они действительно имеют слишком большой размер, например, если их высота превышает 11,5 мм. В другой ситуации мелкие боковые резцы могут создавать контраст восприятия, и в результате центральные резцы кажутся слишком большими. Третий вариант наблюдался в представленном клиническом случае: центральные резцы излишне доминировали и воспринимались пациенткой как «слишком большие» из-за своего положения в зубной дуге, при сочетании с сужением верхней челюсти. Это создавало искаженную перспективу и диспропорцию в улыбке пациентки, что и являлось основанием для ее обращения. Таким образом, для эффективного лечения важно понять главную жалобу пациента и установить ее истинную причину.
В сложных клинических случаях, аналогичных представленному, процесс планирования лечения начинается с моделирования улыбки. Цель этого моделирования состоит в совмещении будущих зубных протезов с параметрами лица. Следующей целью данного процесса является повышение степени принятия пациентом планируемых изменений в рамках визуального общения. На данном этапе для моделирования улыбки использовалась компьютерная программа с интуитивным интерфейсом (Smilecloud, Smilecloud SRL, Тимишоара, Румыния). В ходе редактирования нужных эстетических параметров, например, линии улыбки, линии зенита, пропорции зубов и так далее, программное обеспечение функционирует как средство поиска в режиме реального времени в библиотеках естественных зубов и генерирует индивидуализированные композиции зубов, что иллюстрируется в реальном времени в виде виртуальных пробных реставраций. Это облегчает визуальное общение с пациентом и, что более важно, формирует образец для следующих этапов моделирования и выбора соответствующей библиотеки естественных зубов (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Моделирование улыбки и выбор библиотеки зубов
Рис. 6. Моделирование улыбки – будущее положение элементов библиотеки относительно лица
Пространственное размещение зубов из выбранной библиотеки проводят с учетом результатов моделирования улыбки, игнорируя существующее положение зубов (рис. 7). При этом, как правило, возникают расхождения между имеющимся положением зубов и желаемой заключительной ситуацией. В случае минимального несоответствия решением может быть изменение формы зубов посредством только реставрационного лечения. При расхождениях от умеренных до значительных необходим сочетанный ортодонтический и ортопедический подход, так как требуется исправление как положения, так и формы зубов. При очень выраженном несоответствии, например, когда при ортодонтической коррекции корни зубов перемещаются за пределы существующих контуров челюсти, как в представленном клиническом случае, для репозиции всего зубо-альвеолярного комплекса требуется скелетное или хирургическое ортодонтическое лечение в сочетании с протезированием (рис. 8).14
Рис. 7. Будущее пространственное расположение элементов библиотеки относительно существующей ситуации
Рис. 8. Элементы библиотеки как ориентир для ортодонтической диагностической постановки зубов
Расхождение между существующим и желаемым положением зубов также будет определять биомеханику, необходимую для достижения целей лечения. В данном случае требовалась преимущественно интрузия зубов и расширение верхней челюсти. Для обеспечения скелетной опоры для интрузии использовали минипластины (рис. 9 и 10).
Рис. 9. Минипластины для скелетной опоры – первый квадрант
Рис. 10. Минипластины для скелетной опоры – второй квадрант
Хирургический этап установки минипластин начинается после определения ортодонтом положения элементов. С учетом проведения ортодонтической интрузии минипластины устанавливались в апикальном положении относительно ортодонтической дуги, на расстоянии минимум 7–8 мм. Полнослойный лоскут препарировали с двухсторонним линейным разрезом над слизисто-десневой линией от дистального края второго моляра к мезиальному краю клыка. Четыре минипластины (CPMH-Digital, Бразилиа, Бразилия) установили T-образно с фиксацией тремя самонарезными микровинтами 5×2 мм2 в клыковой и скуловой области.
Открытая часть крючков на пластинах должна быть направлена дистально, чтобы облегчить ортодонту перемещение. Конструкция минипластин с изгибом под углом 90° в сторону от десневых тканей обеспечивает доступ для гигиенического ухода пациентом. Операционную рану закрыли непрерывным швом с полипропиленовой монофиламетной нитью 5.0, которую удалили через 14 дней.
Помимо очевидных эстетических преимуществ решение провести значительную интрузию зубов в представленном клиническом случае имеет также функциональное обоснование. Интрузия в области верхней челюсти сокращает избыточную межальвеолярную высоту и вызывает авторотацию нижней челюсти. При этом будут уменьшаться сагиттальное перекрывание, скелетное несоответствие и компрессия воздухоносных путей, которые являются распространенными проблемами при скелетных формах прикуса II класса. Расширение челюстной дуги улучшает контур щечных коридоров и создает идеальные условия для оптимальной установки и позиционирования имплантатов (рис. 11).
Рис. 11. Интрузия с использованием минипластин
Раскрытие пространства для имплантатов (рис. 12 и 13) не просто обеспечивает место в костной ткани для установки имплантата, но и позволяет его позиционировать в идеальном положении с учетом желаемого результата. Это достигается при соответствии наборов данных оригинальному моделированию (рис. 14). Согласно оптимизированному виртуальному плану лечения и конструкции зубных протезов имплантаты позиционированы с применением навигационной хирургии (рис. 15 и 16) в сочетании с дополнительным увеличением объема тканей, со всеми преимуществами этого хирургического этапа. Установка имплантатов планировалась виртуально (MSOFT – MIS Implants Technologies, DentSply Sirona, Шарлотт, Северная Каролина, США) на основании актуального файла DICOM с данными томографии, актуального файла STL с данными сканированного изображения тканей полости рта и файла STL с данными будущей ортопедической конструкции. Соответственно виртуальному плану, установили четыре дентальных имплантата в области нижней челюсти и один – в области верхней челюсти. Все имплантаты (V3 MIS со стандартной платформой) установлены с использованием навигационной хирургии (рис. 15) в сочетании с дополнительным увеличением толщины тканей за счет соединительнотканного трансплантата, полученного с обеих сторон нёба, с применением линейной методики.
Рис. 12. Раскрытие пространства для имплантатов – верхняя челюсть
Рис. 13. Раскрытие пространства для имплантатов – нижняя челюсть
Рис. 14. Оценка динамики ортодонтического лечения относительно планируемой конструкции зубных протезов
Рис. 15. Навигационная имплантация MGUIDE
Рис. 16. Нагрузка имплантатов временными реставрациями из полиметилметакрилата (ПММА)
Имплантаты устанавливались во время ортодонтического лечения для использования дополнительного преимущества в совмещении остеоинтеграции и заживления костной ткани. Таким образом сокращалась общая продолжительность лечения. В дальнейшем имплантаты нагружались и использовались как опора для заключительной стадии ортодонтического лечения.
Динамика лечения регулярно оценивалась по совмещению наборов данных, получаемых при каждом посещении, в частности сканированных изображений тканей полости рта. В связи с недостаточностью эталонных точек в процессе такого лечения важно выбрать несколько ключевых фиксированных ориентиров для надежного совмещения файлов сканированных изображений. В данном клиническом случае с этой целью использовались минипластины и реставрации с опорой на имплантаты. При переходе к ортопедическому этапу лечения (рис. 17) удалили брекеты и выполнили препарирование опорных зубов, вновь ориентируясь на планируемую конструкцию протезов (рис. 18). Это обеспечило зубному технику достаточный объем реставрационного пространства для копирования форм из библиотеки и изготовления реставраций.
Рис. 17. Оценка результата ортодонтического лечения относительно планируемой конструкции зубных протезов
Рис. 18. Анализ препарирования зубов в соответствии с планируемой конструкцией зубных протезов
Следуя тому же принципу, для дальнейшего повышения предсказуемости все реставрации изготовлены из монолитных материалов методом фрезерования: временные реставрации – из многослойной акриловой пластмассы (рис. 19), постоянные реставрации (рис. 20 и 21) – из многослойной полевошпатной керамики, усиленной лейцитом (EmpressCad multi, Ivoclar Vivadent). Зубные протезы с опорой на имплантаты изготавливались в сочетании диоксида циркония и полевошпатной керамики, усиленной лейцитом (рис. 22), с избирательным послойным нанесением керамики. Монолитные реставрации следует рассматривать как компромисс между внутренней и наружной морфологией, что являлось оптимальным решением в данном клиническом случае.
Рис. 19. Временные акриловые реставрации, изготовленные методом фрезерования
Рис. 20. Постоянные керамические реставрации, изготовленные методом фрезерования, – верхняя челюсть
Рис. 21. Постоянные керамические реставрации, изготовленные методом фрезерования, – нижняя челюсть
Рис. 22. Гибридная конструкция зубных протезов с опорой на имплантаты
Весь потенциал цифровой стоматологии раскрывается благодаря планированию, а результатом любого процесса планирования является ортопедическая конструкция. Конструктивные особенности должны быть определены в самом начале процесса, чтобы соответственно направлять каждый этап лечения, обеспечивая четкую схему работы специалистов в рамках междисциплинарного лечения. Начальное виртуальное моделирование также служит ориентиром при мониторинге динамики лечения и определяет критерии оценки каждого этапа. На стадии протезирования монолитные материалы упрощают точное воспроизведение любой виртуальной конструкции в реальную реставрацию благодаря точному фрезерованию (рис. 23, 24, 25 и 26). По мере совершенствования материалов и методик окрашивания сокращается разрыв между послойно изготовленными и монолитными реставрации, особенно благодаря использованию современных многослойных и многоцветных керамических блоков для фрезерования.
Рис. 23. Окончательный результат – вид спереди
Рис. 24. Окончательный результат – боковая проекция
Рис. 25. Окончательный результат – боковая проекция
Рис. 26. Окончательный результат – фотография пациентки анфас
2 | Заключение
Аналоговые протоколы воскового моделирования являются высоко вариабельными, технически сложным и зависящими от исполнителя. Инструменты цифрового моделирования улыбки и планирования лечения упрощают процесс работы благодаря использованию библиотек естественной формы зубов с учетом индивидуальных эстетических и функциональных условий каждого пациента. Обширная информация, собранная в «виртуальном пациенте», и принципиальная схема лечения, сконцентрированная в начальном моделировании, упрощают истинное междисциплинарное планирование и проведение лечения с участием всех смежных специалистов. Современные технологии позволяют бросить вызов традиционным методам и обеспечивают повышенную эффективность, точность и предсказуемость и, в конечном итоге, лучший результат лечения.
Примечание:
Авторы заявляют об отсутствии какого-либо финансового поощрения от компаний, чьи материалы были указаны в представленной статье.
Заявление о доступности данных
Предоставление данных в рамках данной статьи не применимо, так как в проведенном исследовании получение и анализ новых данных не осуществлялись.
Литература:
|
||