CLINICAL ORAL IMPLANTS RESEARCH
28 October 2017

Влияние высоты пришеечной области абатмента имплантата на интерпроксимальный уровень кости вокруг имплантата на ранних этапах заживления: рандомизированное клиническое исследование*

Хуан Бланко, Александре Пико, Летиция Канейро, Лурдес Новоа, Пилар Баталла, Пабло Мартин-Ланчарро.
Отделение периодонтологии, Факультет Медицины и Стоматологии, Университет Сантьяго де Компостела, Испания; Odontología Médico-Quirúrgica (OMEQUI). Исследовательская группа, Научно-исследовательский институт здоровья Сантьяго де Компостела (IDIS), Сантьяго де Компостела, Испания; Отеделение статистики, Университетская клиника, Сантьягоде Компостела, Испания.

Аннотация

Цель: целью этого рандомизированного клинического исследования было проведение сравнения влияния убыли интерпроксимальной костной ткани вокруг имплантатов (УК) при двух разных высотах (1 и 3 мм) пришеечной области постоянных абатментов с дизайном, соответствующим принципу переключения платформ, зафиксированных на имплантатах установленных на уровне кости.

Материал и методы. Двадцати двум пациентам установили сорок четыре имплантата (длиной 6,5–10 мм и диаметром 3,5–4 мм) с целью замены, как минимум двух соседних отсутствующих зубов, по одному мосту для каждого пациента – по два имплантата на мост. Пациенты были распределены случайным образом в связи с использованием абатментов разной высоты пришеечной области – 1 и 3 мм, при этом у каждого из пациентов абатменты для моста были с одной высотой пришеечной области. Спустя 3 и 6 месяцев после операции были выполнены клинические и рентгенологические измерения. Было проведено измерение изменений в уровне интерпроксимальной кости между группами. Также была установлена связь между УК и различными клиническими показателями (наличие в анамнезе пародонтита, курение, расположение имплантата, диаметр имплантата, длина имплантата, момент вращения при установке имплантата, ширина кератинизированной слизистой, плотность кости, биотип десны и антагонисты).

Результаты: через 3 месяца имплантаты с абатментом имеющим высоту пришеечной области в 1 мм имели значительно более высокий показатель УК (0,83 ± 0,19 мм) по сравнению с имплантатами с абатментами с 3-мм высотой пришеечной области (0,14 ± 0,08 мм). Через 6 месяцев более заметная УК наблюдалась на имплантатах с абатментами 1 мм по сравнению с имплантатами с абатментами 3 мм (0,91 ± 0,19 против 0,11 ± 0,09 мм). Анализ связи между характеристиками пациента и клиническими переменными с УК не выявил существенных различий в любой точке, кроме курения.

Выводы:

Высота пришеечной области абатмента является важным фактором для поддержания интерпроксимального уровня кости вокруг имплантата на раннем этапе заживления. Абатменты с небольшой высотой пришеечной области приводили к большей потере межзубной кости в сравнение с абатментами с большей высотой пришеечной области через 6 месяцев. Другие переменные, кроме курения, не показали никакой связи с потерей кости при раннем заживлении.

1 | ВСТУПЛЕНИЕ

Успех лечения с применением дентальных имплантатов определяется не только успешностью остеоинтеграции, но также и достигнутыми эстетическими результатами, и отсутствием осложнений (Buser, Weber & Lang, 1990; Papaspyridakos, Chen, Singh, Weber & Gallucci, 2012). Важную роль играют мягкие ткани вокруг имплантата, выступающие в качестве биологической герметизации и служащие барьером между костью и полостью рта, который не допускает загрязнения поверхности имплантата патогенной флорой (Berglundh et al., 1991). Стабильность слизистой оболочки вокруг имплантата связана с сохранением маргинальной кости и является крайне важной для поддержания интерпроксимального уровня костного альвеолярного гребня. Однако, для двухэтапных имплантатов, по данным Albrektsson, Zarb, Worthington и Eriksson (1986) на протяжении десятилетий было общепринято считать успехом ремоделирование кости в пределах 1,5–2 мм в течение первого года после нагрузки наряду с ежегодной резорбцией кости <0,2 мм.

Было показано, что на потерю интерпроксимальной кости влияют несколько факторов, включая хирургическую травму, величина микрозазора, биологическую ширину, расположение микрозазора между имплантатом и абатментом, или характеристики имплантата (Buser, Martin & Belser, 2004; Hermann, Buser, Schenk, & Cochran, 2000; Hermann, Buser, Schenk, Higginbottom & Cochran, 2000; Oh, Yoon, Misch & Wang, 2002). Положение этого микрозазора на уровне, или ниже гребня кости приводит к более интенсивному ремоделированию и апикальному смещению кости вокруг имплантата вследствие бактериальной колонизации микрозазора (Brogginietal., 2006). Ремоделирование кости вследствие установления биологической ширины наблюдалось на ранних стадиях заживления, и не было связано с более, или менее глубоким размещением имплантата в кости (Berglundh & Lindhe, 1996; Ericsson, Nilner, Klinge, & Glantz, 1996). Экспериментальные исследования, проведенные на собаках породы бигль и людях, показали полное созревание периимплантатной слизистой через 6–8 недель после установки имплантата и сходство с точки зрения состава и размеров мягких тканей вокруг зубов и имплантатов (Berglundh, Abrahamsson, Welander, Lang, & Lindhe, 2007; Berglundh et al., 1991; Tomasi et al., 2014). Для прикрепления слизистой, как продемонстрировали Berglundh и Lindhe (1996), необходима минимальная толщина слизистой. В исследовании, проведенном на собаках породы бигль, исследователи уменьшили вертикальный размер периимплантатной слизистой в группе испытуемых, и наблюдали костную резорбцию вокруг имплантата, что позволяло сформировать толщину прикрепления слизистой оболочки (биологическую ширину), аналогичную контрольной группе (Berglundh & Lindhe, 1996), но в более апикальной позиции.

Разработка концепции переключения платформы (ПП), основанной на использовании более узкого абатмента по отношению к диаметру имплантата, может уменьшить резорбцию кости вокруг имплантатов (Lazzara & Porter 2006). Между имплантатами с ПП и СП (соответствием платформ) была отмечена значительная разница (0,49 мм) в систематическом обзоре Strietzel, Neumann и Hertel (2015). Было выдвинуто предположение, что уменьшение вертикального компонента прикрепленной слизистой путем создания горизонтального пространства из-за несоответствия между имплантатом и абатментом позволяет скрыть воспалительный инфильтрат на большом расстоянии от кости альвеолярного гребня в месте имплантации (Galindo-Moreno et al., 2015). По той же причине было высказано предположение, что можно наблюдать меньшую потерю периимплантатной маргинальной кости, если использовать абатмент с более высокой пришеечной областью для формирования биологической ширины (Piattelli et al., 2003).

Недавние ретроспективные рентгенологические исследования показали, что высота пришеечной области абатмента может влиять на уровень интерпроксимальной маргинальной кости (УИМК) (Galindo-Moreno et al., 2015; Nóvoa et al., 2016).

Целью этого рандомизированного клинического исследования была рентгенологическая оценка влияния двух разных пришеечных высот постоянных абатментов на убыль кости между имплантатами (УК) – при установке имплантатов в уровень с костью и с использованием переключения платформы.

2 | МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 | Метод исследования и отбор пациентов.

Это рандомизированное клиническое исследование (методом параллельного наблюдения) было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, в соответствии с руководящими принципами CONSORT и одобрено Комитетом по этическим исследованиям Галисии (2016/593). Все участники были отобраны последовательно среди пациентов парадонтологического отделения стоматологической клиники Университета Сантьяго-де-Компостела. После подписания информированного согласия участвующие в исследовании пациенты должны были соответствовать следующим критериям включения:

1. Возраст – не менее восемнадцати лет.
2. Физическое состояние I, или II по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).
3. Необходимость восстановления, как минимум двух отсутствующих соседних зубов (для мостовидного протезирования).
4. Периодонтальная стабильность, или участие в программе ухода за периодонтом.
5. Объем кости, достаточный для установки имплантата.
6. Отсутствие процедур костной аугментации до и во время имплантации.
7. Толщина слизистой оболочки ≥3 мм.
8. Подписание формы информированного согласия на участие и разрешение на использование полученных данных в исследовательских целях.

Толщину слизистой оболочки измеряли с помощью пародонтального зонда (15 мм, PCP-UNC 15; Hu-Friedy, Чикаго, Иллинойс, США) непосредственно перед установкой имплантата.

Лица, принимавшие какие-либо лекарства, или имеющие системные заболевания, которые могут повлиять на метаболизм костной ткани, включая пациентов с историей лечения бисфосфонатом, беременные, или кормящие женщины, с плохой гигиеной полости рта, с неконтролируемыми заболеваниями пародонта, с необходимостью восстановления при помощи одного имплантата, или одновременного применения методики направленной костной регенерации, имеющие участки с острыми поражениями, были исключены. Отсутствие первичной стабильности также вело к исключению во время проведения операции.

3 | МАТЕРИАЛ

Имплантаты BioniQ (LASAK, Прага, Чешская Республика) длиной 6,5–10 мм и диаметром 3,5–4 мм были установлены в уровень с костью. Тело имплантата имело микрорезьбу в корональной части и биоактивную поверхность с уменьшенной шероховатостью в области шейки при контакте с соединительной тканью. Ортопедические конструкции, выполненные на основе концепции переключения платформы и внутреннего соединения, обеспечивают различные горизонтальные расстояния на уровне абатмента (в области соединения абатмента и имплантата) и платформы имплантата (переключение платформы). Горизонтальные расстояния между абатментами и наружным краем платформы имплантата составляли: 0,3 мм в имплантатах диаметром 3,5 и 0,55 мм в 4-мм имплантатах. В качестве основы ортопедической конструкции были использованы вкручиваемые абатменты(а) с высотой пришеечной части H1 (1мм) и (б) с высотой пришеечной части H2 (3мм). Все используемые изделия были зарегистрированными продуктами, коммерчески доступными и используемыми в пределах их разрешенных показаний.

Рисунок 1
Вкручиваемые абатменты (а) с высотой пришеечной части H1 (1мм) и (б) с высотой пришеечной части H2 (3мм).

3.1 | Хирургические и восстановительные процедуры

Перед установкой имплантатов пациенты проходили полное клиническое обследование полости рта, внутриротовое рентгенологическое обследование и КЛКТ-сканирование для оценки размеров кости. Был также разработан индивидуальный держатель пленки, чтобы создавать воспроизводимые и сопоставимые рентгеновские снимки. После включения в исследование, составлялся план профессиональной профилактики. Во время операции под местной анестезией (Artinibsa®; Inibsa, Барселона, Испания) измерялась толщина слизистой оболочки, выполнялся разрез посредине гребня и откидывались щечный и язычный лоскуты. Перед началом формирования ложа под имплантаты вскрывались запечатанные конверты с данными о рандомизации. Обычный протокол установки имплантата выполнялся в соответствии с рекомендациями производителя для имплантатов диаметром 3,5 или 4 мм исходя из типа и состояния костной ткани по одноэтапной методике. Стабильность имплантата оценивали с помощью контроля торка (момента вращения) при помощи наконечника.

Сразу после имплантации устанавливались постоянные титановые абатменты (Рисунок 1), которые закрывались титановыми колпачками (один абатмент – один раз). Затем слизисто-надкостничные лоскуты ушивали шовным материалом Supramid 5/0 (Aragó; Барселона; Испания), обеспечивая таким образом первичное закрытие. Для проверки положения имплантата и посадки абатмента сразу после операции выполнялась стандартная внутриротовая рентгенограмма (для получения исходных данных).

Всем пациентам было рекомендовано соблюдать мягкую диету и минимизировать травму в области имплантата. Пациентам также было дано указание полоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина / диглюконата (Perio-aid; Dentaid, Испания) два раза в день в течение 2 недель, а также были назначены системные антибиотики (амоксициллин 500/8 ч / 7 дней) и противовоспалительные средства (ибупрофен 600 мг / 8 ч / 3 дня). Швы были сняты через 1 неделю после операции, и пациенты получили подробные инструкции по гигиене полости рта, и им было рекомендовано чистить титановые колпачки с помощью очень мягкой зубной щетки.

Через восемь недель после операции был начат этап протезирования.Были использованы индивидуальные оттискные ложки, оттискные колпачки для постоянных абатментов и полиэфирный материал (Impregum Penta Soft; 3M ESPE), позволяющий снимать оттиск со всей зубной дуги. Месяц спустя, после получения окончательных оттисков, была установлена металлокерамическая конструкция с винтовой фиксацией, внутренние винты затянуты с торком 15 Нсм2 в соответствии с рекомендациями производителя, а доступ к винту закрыт светоотверждаемым композитом.

Для получения адекватного распределения окклюзионных контактов также была проверена окклюзия.

3.2 | Рентгенологические данные

Для оценки интерпроксимального уровня кости вокруг имплантатов использовалась стандартизированная методика внутриротовой рентгенографии. Для каждого пациента был изготовлен индивидуальный держатель рентгеновской пленки (держатель Ринна). Он использовался при каждом посещении и фиксировался на челюсти-антагонисте. Периапикальные рентгеновские снимки выполнялись с использованием метода параллельного длинного конуса (Meijndert, Meijer, Raghoebar, & Vissink, 2004). Использовали рентгеновскую пластину с люминофором (Durr Dental, Битигхайм-Биссинген, Германия) и рентгеновскую трубку (Planmeca, Хельсинки, Финляндия) с одинаковыми настройками для каждого пациента. Два независимых и специально подготовленных исследователя (AP, PM) измеряли расстояние от плеча имплантата (S) до мезиального и дистального первого видимого контакта с костью (fBIC) с точностью до 0,1 мм с помощью программного обеспечения IMAGE J (1,47 В, Уэйн Расбанд; Национальные институты здоровья, Бетезда, штат Мэриленд, США) и рассчитывали среднее значение двух измерений. Шкала была установлена и откалибрована по высоте имплантата, что позволило получить соотношение пиксель/мм. Рентгенографически определенные интерпроксимальные уровни кости рассчитывались для следующих моментов времени: после установки имплантата (исходный уровень), при нагрузке (через 3 месяца после операции), и через 6-месяцев после операции (Рис. 2).

3.3 | Клинические переменные

Также были собраны данные относительно возраста, пола, истории пародонтита, курения, расположения имплантата, диаметра имплантата, длины имплантата, момента вращения при установке имплантата, ширине кератинизированной слизистой, плотности кости, биотипа десны и зубов-антагонистов, чтобы оценить влияние этих факторов на УИМК. Заболевания пародонта определяли путем оценки потери прикрепления с использованием пародонтального зонда (15 мм, PCP-UNC 15; Hu-Friedy). Пациентам с наличием потери проксимального прикрепления ≥3 мм на ≥2 не смежных зубах диагностировали периодонтит (Tonetti & Claffey, 2005). Статус курения классифицировался как: некурящий / курильщик. Данные относительно местоположения имплантата (верхний / нижний), момента вращения (≤35 Нсм2 /> 35 Нсм2), ширины кератинизированной ткани (<1 мм / ≥1 мм), плотности кости (Lekholm & Zarb, 1985), относили к типам I –II (кортикальный) и типы III – IV (губчатый), биотип (тонкий / толстый). De Rouck, Eghbali, Collys, De Bruyn, & Cosyn, 2009); также регистрировали наличие зубов-антагонистов (естественный зуб / реставрация на имплантатах).

Рисунок 2
Измерение потери кости (S-fBIC) после 6 месяцев наблюдения в группе с абатментами с высотой пришеечной области 1 мм (a1, исходный уровень; a2, через 6 месяцев после операции) и группе с абатментами высотой пришеечной области 3 мм (b1, исходный уровень; b2, через 6 месяцев после операции).

4 | Участники исследования и имплантаты

В это исследование были включены двадцать два человека подряд; средний возраст был 55,82 ± 1,55г. в группе, получившей имплантаты с абатментом высотой пришеечной области 1мм; в группе, получившей 3-мм имплантаты, средний возраст составил 52,27 ± 2,45 г., и 21 человек полностью прошел период наблюдения. Было установлено двадцать два имплантата – с высотой пришеечной области абатмента 1 мм и 11 мостов (50%) на них в первой группе, и столько же в группе с абатментами с высотой пришеечной области 3 мм (50%). Через 6 месяцев из 44 установленных имплантатов в общей сложности 42 имплантата были доступны для анализа. В группе с высотой абатмента 3 мм два имплантата имели недостаточную стабильность. Вследствие этого,протезирование было отложено, и имплантаты были исключены из исследования. Через 6 месяцев наблюдения после операции не было сообщений о нежелательных явлениях. Общее состояние здоровья оценивалось с помощью системы классификации физического состояния, предложенной Американским обществом анестезиологов (ASA). Девять пациентов были отнесены к группе ASA I (40,9%) и 12 пациентов – к группе ASA II (59,1%).

Имплантаты были установлены семи некурящим и четырем курильщикам в группе одномиллиметровых абатментов и восьми некурящим и двум курильщикам в группе с 3-х миллиметровыми абатментами соответственно. У десяти пациентов был диагностирован периодонтит, по пять в группе одномиллиметровых и 3-хмиллиметровых абатментов. Большинство имплантатов (30) имели длину 8 мм (16 в группе 1 мм и 14 – в группе 3 мм абатментов). Двадцать четыре имплантата имели диаметр 3,5 мм, а 18 – 4,0 мм. Двадцать два имплантата были установлены на нижней челюсти. В группе 1-миллиметровых абатментов среднее значение момента вращения составило 30,23 ± 1,66 и 32,95 ± 1,85 –  в группе 3-х мм. Плотность кости была классифицирована в соответствии с Lekholm и Zarb (1985). Большинство имплантатов были установлены в кость III или IV типа. Никакой существенной разницы между группами не наблюдалось.

4.1 | Рентгенографическая оценка интерпроксимального маргинального уровня кости

Средняя интерпроксимальная потеря костной ткани от операции до нагрузки (3 мес.) и от 3 до 6 месяцев составила 0,83 ± 0,19 мм и 0,91 ± 0,19 мм в группе 1 мм абатментов, а также 0,14 ± 0,08 мм и 0,11 ± 0,09 мм в группе 3 мм абатментов соответственно. Смешанный тест ANOVA с повторными измерениями выявил статистически значимые различия между группами лечения при нагрузке (спустя 3 месяца после операции) и спустя 6 месяца после операции. Вокруг имплантатов с 1 мм высотой пришеечной области абатмента наблюдалась большая резорбция кости по сравнению с абатментами с высотой пришеечной области в 3мм. На Рис. 3 показаны абсолютные значения УИМК в трех моментах времени и изменения УИМК между этими моментами.

Рисунок 3.
График абсолютных значений снижения интерпроксимального уровня маргинальной кости (IMBL) от начального значения в трех периодах измерений и изменений IMBL между данными периодами.

Результаты анализа зависимости характеристик пациента и клинических переменных от уровня маргинальной кости показали, что через 3 и 6 месяцев наблюдалась статистически значимая разница в интерпроксимальной потере кости у курящих по сравнению с некурящими. Что касается остальных переменных, то наблюдалась большая потеря интерпроксимальной кости на имплантатах, установленных на верхней челюсти по сравнению с таковой на нижней челюсти, с высоким торком по сравнению с низким, в местах с кортикальной костью по сравнению с губчатой костью, и в местах, где в качестве антагониста выступал с зуб по сравнению с имплантатом. Анализ не выявил статистически значимых различий между группами через 3 или 6 месяцев, за исключением курильщиков, что показало отсутствие взаимосвязи этих факторов с уровнями интерпроксимальной маргинальной кости при независимом анализе переменных.

| ВЫВОДЫ

В данном рандомизированном клиническом исследовании было показано, что высота пришеечной области абатмента оказывает значительное влияние на уровень интерпроксимальной маргинальной кости. Использование абатментов с небольшой высотой пришеечной области приводило к большей резорбции маргинальной кости по сравнению с использованием абатментов с большей высотой пришеечной области. Эти результаты позволяют лучше понять процедуры имплантации и выбора абатмента.

* Сокращенный перевод оригинальной статьи «Effect of abutment height on interproximal implant bone levelin the early healing: A randomized clinical trial».
Оригинал доступен по ссылке: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/clr.13108